Ağız kanseri ya da başka bir deyişle oral kanser ya da ağız boşluğu kanseri, baş boyun kanserinin bir alt tipi olup ağız boşluğunun herhangi bir yerinde bulunan herhangi bir kanseröz dokudur (1). Ancak oral kanserlerinin yüksek oranda skuamöz hücreli karsinom tipinde olduğu için bu terim doğrudan doğruya ağız mukozasında gelişen oral skuamöz hücreli karsinom’u tanımlamaktadır (2). Oral kanserler ağız içerisinde herhangi bir yerde primer oluşabilirken burun, sinüs gibi komşu anatomik yapılardaki kanserlerin ağız boşluğuna uzanmasıyla ya da vücudun uzak bölgesinden kaynak alıp ağız bölgesine metastaz yapmasıyla ortaya çıkabilir.
Ağız kanserlerinin farklı histolojik tipleri muhtemeldir. Sıralayacak olursak;
- Majar veya minör tükrük bezlerinden kaynaklanan adenokarsinoma ve teratoma,
- Tonsiller ya da diğer lenfoid dokulardan oluşan lenfoma,
- Oral mukozanın pigment üreten hücrelerinden meydana gelen melanomadır.
Çoğunlukla dil tutulumu gözlenen oral kanserler yanakta, ağız tabanında, diş etlerinde ya da damakta izlenebilir. Mikroskopta yüksek oranda yassı hücreli karsinoma olarak karşımıza çıkar, malign olmasının yanında hızlı bir şekilde yayılım gösterir (3).
Ağız boşluğunda bulunan küçük tükürük bezleri sekresyon üreterek yiyecekleri yutmamıza yardım ettiği gibi ağzımızı da ıslak tutar (4). Minör tükürük bezlerinden köken alabilen bu kanserler yüzeyel epitel ve yassı hücreli dokulardan, nörovasküler yapılardan, kemik ya da dental yapılardan da köken alabilir (3). Oral kanserlere oral skuamöz hücreli karsinom olarak da adlandırabiliriz. En çok dil ve ağız tabanında izlenen skuamöz hücreli karsinom, tüm oral kavite karsinomlarının % 90’dan fazlasını oluşturur (5,6). Geriye kalan % 10’luk bölümü ise minör tükrük bezi kaynaklı tümorler, melanom lenfoma ve sarkomlar oluşturur (1).
Kanserin tanımını daha bilimsel bir şekilde yapılırsa;
Kanser;
- Hücrede hızla bir gelişim olduğu için, hücrelerin normalin dışında gelişmesi ve şeklinin bozuk olması (anaplazi)
- Doku hücresinin başka bir hücreye dönüşmesi( metaplazi)
- Köken aldığı dokulardan farklı olma hali (atipizm)
- Şekil açısından farklılık göstermesi (pleomorfizm)
- Herhangi bir organa bağlı olmadan gelişmesi (otonomi)
- Gelişimin sonlanmadan devamlı bir yayılma göstermesi (invazyon)
- Anormal mitotik aktivite (hızlı gelişme)
- Fibröz kapsülünün olmaması gibi birçok malignite kriterleri gösteren patolojik bir durum olarak adlandırılır (3).
Hemen hemen tüm kanser türleri oral bölgeye metastaz yapabilme kabiliyetine sahiptir (7). Ancak meme, akciğer, böbrek, prostat, troid bezi, uterus ve kolon kanseri oral bölgeye daha fazla metastaz yapan birincil tümörlerdendir (8-9). Yine de oral kanserler çoğunlukla oral mukozayı döşeyen hücrelerde başlar. Dudaklar, dil ve ağız tabanı en sık görüldüğü yerlerdir (3). Oral kanserlerin bulunma yerleri bakımından erken teşhisini yapabilecek en etkili grubun diş hekimleri oluşturduğunu söyleyebiliriz. Bu yüzden diş hekimleri oral muayane esnasında hem dikkatli olmalıdır hem de iyi bir anamnez almalıdır.
Oral Kanserlerin Epidemiyolojisi:
İnsanda en sık görülen 6. kanserdir ayrıca oral bölge, gelişmekte olan ülkelerde erkekler arasında en sık kanser görülen 3.bölge olduğu belirtilmiştir (10). Dünyada 20 farklı coğrafik bölge temel alınarak yapılan tahminlerde 2002’de dünyada 10,9 milyon yeni kanser olgusu bulunduğu ve bunların üçte ikisi erkek olmak üzere 274,000’inin oral kanser olgusu olduğu iddia edilmektedir (11).
Ülkemiz olan Türkiye’de arşiv kayıtlarının yeterli olmaması sebebiyle kanser sıklığı hakkında tam olarak net bilgilere ulaşmak zordur. Türkiye’de 1982 senesinde kanser bildirimi zorunlu hastalıklar listesine alınmış ve bu bildirimin Sağlık Bakanlığı bünyesindeki Kanser Savaş Daire Başkanlığı’na yapılması istenmiştir (12). Ancak 1999 yılı itibariyle bildirim oranları 100,000 kişide 35-40 arasındadır. Gerçek sıklık tahminleri ise bu sayının 100,000 kişide 150-200 arasında olduğu yani yılda 100,000 civarında yeni olgu teşhis edildiği yönündedir (12-13). Dünya Sağlık Örgütü verileri ise yıllık kanser sıklığı, gelişmekte olan ülkelerde 100,000’ de 260 iken gelişmekte olan ülkelerde ise bu oranın 100,000’de 102 olduğunu belirtmektedir. Özellikle gelişmekte olan ülkelerde yaşlı nüfusun artması kanser sayısında da artışların olacağı yönünde tahminler mevcuttur (13).
Hindistan’da oral kanser en sık görülen kanser tipi olup görülme sıklığı %40' lara kadar çıkmaktadır (14).
Son yıllarda bütün kanser vakalarının yalnızca üçte birinin tedavi görebildiğini varsayarsak, kanserde daha etkin tanı ve tedavi yöntemlerine ivedilikle ihtiyaç duyulduğundan bahsedebiliriz (3).
Türkiye’de 1998-2004 yılları arasında yapılan bir araştırmada 231 oral kanserli hasta incelenmiş olup hastaların 162’si erkek (%70.1), 69’u kadın (%29.9) olduğu rapor edilmiştir. Dudak kanserli 36 hastanın %94.4’ü erkek, %5.6’sı kadın, dil kanserli 92 hastanın %56.5’i erkek, %43.5’i kadın, ağız tabanı kanseri bulunan 34 hastanın %79.4’ü erkek, %20.6’sı kadın, gingiva ve retromolar bölge kanseri bulunan 12 hastanın %75’i erkek, %25’i kadın, tonsil kanseri bulunan 37 hastanın % 81’i erkek, %19’u kadın, bukkal bölgesinde kanser bulunan 20 hastanın %50’si erkek, %50’si kadın olarak bulunduğu belirtmişlerdir (15).
Oral kanserler yüksek oranda yaşlılarda görülmektedir. Oral kanserler ABD’de 1995 yılında 100.000 kişinin 10’ unda görülürken, kadınlardaki insidansı 100.000'de 6.0, erkeklerde ise 100.000'de 14.7 olduğunu belirtmişlerdir.1995 yılının ırka bağlı insidansı da oldukça belirgin farklılık göstermektedir. Beyaz ırkta insidans 100.000'de 9.8 iken siyah ırkta bu rakam 100.000'de 12,3 olmak şartıyla daha yüksektir. En yüksek insidans ise siyah erkeklerde 100.000'de 20,6 iken bu rakam beyaz erkeklerde 100.000'de 14,2'dir (16).
Bütün faktörler düşünüldüğünde oral kanserler için yaşın en yüksek risk faktörü olduğunu söyleyebiliriz. Oral kanser, 40 yaş ve üzerindekilerin hastalığıdır, gençlerde daha seyrek görülür. Bütün oral kanserlerin yaklaşık olarak %90 civarında 40 yaş üstü bireylerde izlendiğinden bahsedebiliriz. Oral kanser teşhisi almış hastaların yaş ortalaması ise 65 yaş üstüdür. Bu faktörün önemi kanser prevelansındaki yükseliştir. Çünkü ABD’deki 65 yaş üstü nüfusu 30 milyonun üzerindedir veya başka deyişle toplam nüfusun %13’ünü oluşturur. 65 yaş üstü nüfusunun zamanla yükselmesi ve 2030 yılında yaklaşık olarak ABD’de ki tüm nüfusun 5’te 1’ini oluşturması beklenmektedir. Ayrıca son on yılda 65 yaş üstü nüfusu geri kalan nüfusa oranla aşırı derece artış göstermiştir (2).
Oral Kanserlerin Etyolojisi:
Sigara içilmesi, oral kanserlerin oluşmasındaki etkenlerin başında gelmektedir. Sigara ya da pipo kullanan bireylerin ağız ya da boğazın yanı sıra larinks, akciğerler, özefagus, böbrekler, mesane ya da çeşitli diğer organlarında da kanser oluşma riski yüksektir. Pipo kullanımı gibi kötü alışkanlıkları olan bireylerin piponun sapına denk gelen dudak bölgesinde kanser gelişmesi yüksek ihtimaldir. Oral kanser tedavisi görmüş bireylerin sigarayı bırakmaları önem arz etmektedir. Aksi halde sigara içmeye devam eden hastaların ağız, boğaz, larinks veya akciğerlerinde ikincil bir kanser ile karşılaşma oranı yüksektir (4).
Sigara kullanmak, tütün çiğnemek ve alkol kullanılması oral kanser gelişimi için büyük bir risk oluşturur. Sigara ve alkol bağımlılarında oral kanser gelişme riski kullanmayanlara göre 3-4 kat daha fazladır. Ağız kanserlerinin görülme sıklığı coğrafik duruma ve yaşa bağlı olarak değişse de her yaşta görülmesine rağmen 40 yaş üstü kişilerde daha fazla görülür. Kadınlara kıyasla erkeklerde görülme oranı 2 kat daha fazladır. Yüksek oranda alkol kullanımı ile beraber aşırı sigara tüketimi, ağız kanserli bir hastada dinlenen sık bir hikayedir. Yüksek oranda alkol kullanımı sigaradaki karsinojenlerin emilimine ya da beslenme bozukluklarının ortaya çıkmasında etkin rol oynadığı ileri sürülmüştür. Bu şekilde yassı hücrelerin ‘squamous cell’ kanser hücrelerine dönüşümü daha basitleşir (3). Hatta bir çalışmanın iddialarına göre; alkol ve sigarayı birlikte kullananlarda, yalnız alkol ya da yalnız sigara kullananlara göre oral kanseri görülme riskinin 13 kat daha çok olduğunu rapor etmişlerdir (17).
Oral kanserlerin gelişmesi zaman aldığı için gençlerde görülme oranı düşüktür. İlk kanser tanısı konduğunda hastaların çoğu 40-50 yaş üstünde olsa da son zamanlarda bu durum değişmiştir. Özellikle Human Papilloma Virüs (HPV)’e bağlı olarak gelişen kanserlerin daha genç yaşta görüldüğü rapor edilmiştir (4). Dünya genelinde 1990’ dan beri baş ve boyun bölgesinde skuamöz hücreli karsinom teşhisi konan 45 yaş altı genç hasta sayısında yükseliş olmuştur. Bu 45 yaş altı hasta grubunun demografik bilgilerinin kanser olgularına ait etyolojik faktörlerden ve cinsiyet ile alakalı bildiklerimizden farklı olduğu belirtilmiştir. HPV ilişkili oral kanserleri yüksek oranda sigara ve alkol alışkanlığı olmayan, sosyo-ekonomik durumu iyi olan erkeklerde görülürken, dil kanseri genellikle genç beyaz kadınlarda görülmüştür ve bu duruma neden olan faktörler henüz tam olarak bilinmemektedir (18,19).
HPV kadınlarda serviks kanseri oluşumunda rol aldığı gibi ağız kanserlerinde etkili olduğu çeşitli araştırmalarda rapor edilmiştir (20). Özellikle orofarinksin lingula ve palatin tonsillerden gelişen oral kanserlerin etyolojisinde HPV rol alır (21). Tüm serviks kanserlerin oluşmasında yüksek oranda HPV-16 ve 18 sorumlu tutulur. Aynı zamanda ABD’de bu virüsün çoğunlukla cinsel ilişkiyle geçtiği belirtilmiştir. Bu grupta oral kanser için en uygun yerlerin dil tabanı, tonsiller ve orofarenks olduğu iddia edilmiştir (3).
Viral enfeksiyonların oral kanserlerinin gelişiminde etkili olduğu söylenmektedir. Human Papilloma Virüs’ten ziyade EbsteinBarr Virüs (EBV) ve Human Immunodeficiency Virüs (HIV) gibi enfektif etkenlerin oral kanserlerinin gelişimi üzerindeki etkisi belirtilmiştir (22).
Diyetle ilgili bazı faktörler oral kanser gelişiminde rol alabilir. Ama yine de ağız kanseri olan bireylerde herhangi bir karakteristik diyet faktörü bulunmamıştır. Bazı uzmanlar kötü dental sağlığın ve sağlıklı olmayan protezlerin, çiğneme zorluğuna ve bundan ötürü de beslenme sorunlarına yol açıp ağız kanserleri için risk oluşturabileceğini ileri sürmektedirler. Ancak bu varsayımı kanıtlayacak herhangi bir çalışma mevcut değildir (2). Yapılan bir çalışmada; sebze ve meyve tüketiminin ağız kanserine yakalanma riskini büyük oranda düşürdüğünü, kırmızı et ve tuz tüketiminin ağız kanserine yakalanma olasılığı ile arasında bir ilişki olmadığını, alkol kullanımının ise ağız kanserine yakalanma riskini büyük oranda yükselttiğini rapor etmişlerdir. Aynı çalışmada C vitamininden yoksun diyetin de ağız kanserine yakalanma olasılığını yükselttiğini iddia etmişlerdir (23).
Amerikan Kanser Birliği, bitkisel ağırlıklı bir diyetle beslenmeyi önermektedir. Bu diyeti, her gün en az 2,5 porsiyon sebze ve meyve tüketimi ile anlatabiliriz. Taze sebze ve meyve tüketiminin ağız kanseri gelişimini %30-50 oranında düşürdüğü söylenmektedir. Diyette sebze, turunçgil, balık ve bitkisel yağ bulunması kansere karşı bir kalkandır. Rafine edilmiş tahıl yerine tam tahıllı ekmek ve makarna, işlenmiş et ve kırmızı et yerine balık ve kümes hayvanı ve baklagil tüketmenin de kanser riskini düşürebileceği iddia edilmektedir (24).
Kanserin karsinogenezisinin birden fazla faktörün etkili olduğu bilinmektedir. Gen geçişlerinin kanser gelişiminde etkili olmasına rağmen kalıtım tüm kanser sebeplerinin sadece bir kısmını açıklamaktadır. Gendeki değişimler ve bu genlerin ürettiği proteinler hücrelerin biyokimyasını ve fonksiyonlarını değiştirebilmektedir. Aynı zamanda gen terapisi bu değişimlerin önüne geçebilir. Kontrollü hücre çoğalması ve apoptozisin kullanımı kanser tedavisinde son derece kritik bir yaklaşım olabilir. Kanserli dokuyu meydana getiren hücresel değişimler için ihtiyaç duyulan zaman son derece önemlidir ki kansere yatkınlığı belirleyen en önemli faktör yaştır (2). Yakın akrabasında baş boyun kanseri görülen kişilerde aynı kanserin görülme olasılığı 2-4 kat artmıştır, bu yükseliş sigara ve alkol kullanımı gibi bilinen risk faktörlerine sahip kişilerde daha çok belirgindir (25).
Güneş ışınlarından dolayı alt dudak kanserleri meydana gelebilir. Özellikle alt dudak kanserlerinin çoğunluğu çiftçi, balıkçı, inşaat işçisi gibi dış ortamlarda güneş altında çalışan ileri yaştaki erkeklerde görülmekte olup, kadınlara kıyasla 8 kat daha çok kendini belli eder (2).
Bazı genlerdeki kalıtsal defektlerin neden olduğu, Fanconi anemisi ve diskeratozis kongenita gibi bazı genetik sendromlara sahip bireylerde oral kanserin gelişmesi çok olasıdır (4). Baş boyun kanseri görülme riski 500-700 kat daha fazladır. %14 oranında Fanconi anemili hastada 40 yaşına geldiğinde baş boyun kanseri görülür (26). Ağız hijyeninin düşük olması ve travmanın varlığı oral kanserler için lokal hazırlayıcı faktörler olduğu söylenmektedir (4,22).
Oral kanserin meydana gelmesinde bu kadar çok faktör etkili olmasına rağmen; oral kanserler Dünya Sağlık Örgütü tarafından önüne geçilebilir kanserler olarak tanımlanmaktadır (27).
Oral Kanserlerin Klinik Belirtileri:
Ağız mukozasında görülen lezyonlar genellikle benign karakterlidir ama birkaç değişikliklerle de kolayca malignite ile karışabilmektedir. Tam tersi durumlarda meydana gelebilir, benign olduğu düşünülüp erken malign değişikliklere de denk gelinebilir. Bazı lezyonların malign karaktere dönüşümü olabilir, bu yüzdendir ki bu lezyonlara premalign lezyon adı verilmiştir. Oral kanserli bir hastada alınan anamnez neticesinde öğrenilen en sık şikayet, ağız içindeki bir yara veya irritasyondur. Ancak başka grup hastalarda şiddetli ve sürekli devam eden bir ağrı görülmektedir. Ağız bölgesinde meydana gelen karsinomlar ağrısız gelişebilmekte veya orta şiddetli bir irritasyonla ilişkili olabilmektedir (2). Ağzın ilerlemiş skuamoz hücreli karsinomunun klinik olarak teşhisini koymak çok zor değildir. İlerlemiş oral kanserlerin ağız içi görüntüsü yüzeyi ülsere, kabarık nodül şeklinde ya da kenarları düzensiz şekilde kalkık, orta kısmında fibrin birikmiş, şekilsiz ülser şeklinde karşımıza çıkar. Palpe edildiğinde alttaki dokulara fiske olduğu hissedilebilir (28).
Oral bir malignitenin erken döneminde karşılaşacağımız en olumsuz durumu, hiçbir sübjektif belirtinin olmayışıdır. Erken dönemde bu lezyonlarda ağrı yoktur, hasta olası bir şişliği farketmemiş olabilir, kanama ve eksüdasyonun olmamasının yanı sıra intraoral muayenede beyaz bir leke, hiperkeratozis, zayıf ülser ya da fissürler erken bulgu olarak karşımıza çıkabilir. Oral maligniteler ile en çok karşılaştığımız yerleri dilin yan kenarları ve ventral yüzeyi, alt dudak ve bukkal mukoza olarak sıralayabiliriz. Bu yerlerin palpasyonu dikkatlice yapılmalıdır. Oral kanserlerde; dudakta, dilde ya da oral bölgenin diğer bölümlerinde ülserler ya da yumrular görülebilir, hatta bu lezyonlar koyu ya da soluk lekelenmeler şeklinde karşımıza çıkabilir. Erken bir bulgu olarak lökoplazi ya da eritroplaziye denk gelebiliriz (3).
Ağız kanseri olma ihtimalinin yüksek olması nedeniyle dikkatli bir şekilde yapılacak oral muayene ve semptomların bilinmesi ağız kanserlerinin erken farkedilmesine rehber olacak maddelerdir. Lenf tutulumu olmadan önce farkedilen oral kanserli hastaların hayatta kalım oranı %70’tir (29). Bu yüzden oral muayeneler çok önemlidir ve bu anlamda diş hekimlerine büyük sorumluluk düşmektedir. Diş hekimleri dikkatli bir anamnezi almanın yanında erken teşhis için retromolar alanı, tonsiller fossayı, dilin posterior bölümünü, ağız tabanı, palatinal kısım ve orofarenks gibi gözden kaçabilecek alanların muayenesini çok iyi yapmalıdır (3).
İlerlemiş ağız kanserlerin lezyonlarında; yüzeyde ülserasyon tabanda fiksasyon görülür. Kitle, yüzeyi ülsere şeklinde ya da kenarları kalkık, düzensiz ülser şeklindedir. Erken dönem ağız kanserleri eritroplaki, lökoplaki ve ağrısız ufak ülser şeklinde olabilir (2).
Özetlemek gerekirse oral kanserlerinin olası bulgu ve belirtilerini aşağıdaki gibi sıralayabiliriz:
• En yaygın bulgu olarak oral bölgede bulunan inatçı ve bir türlü iyileşmeyen yaralar
• Bir diğer yaygın bulgu olarak intraoral bölgede geçmeyen ağrının varlığı
• Yanak kısmında bir kitle ya da bu bölgedeki kalınlaşmalar
• Dişeti, dil, tonsillalar ya da intraoral alanın mukozasında beyaz ya da kırmızı bir bölgenin varlığı
• Boğazda yanma ya da aralıksız bir karıncalanma hissi
• Çiğneme ya da yutkunmada karşılaşılan sıkıntılar
• Çene ya da dil hareketlerinde kısıtlılık
• İntraoral bölgenin herhangi bir bölümündeki hissizlik
• Çenedeki protezlerin uyumunun bozulması ya da rahatsızlık meydana getiren şişlik
• Dişlerdeki kayıplar ya da çene ile birlikte dişlerde meydana gelen ağrılar
• Sesteki bozulmalar
• Boyunda bir şişlik ya da kitlenin varlığı
• Kilo kaybedilmesi
• Nefeste meydana gelen güzel olmayan kokular
Yukarıda saydığımız bu değişikliklerin bazıları benign problemlere bağlı meydana geldiği gibi diğer bölge kanserlerine bağlı olarak da ortaya çıkabilir. Bu belirtilerden herhangi biri 15 günden daha uzun süre devam ederse bir doktor ya da diş hekimine başvurulması ve nedeninin tespit edilerek tedavi edilmesi çok önemlidir (4).
Oral Kanserlerde Histopatoloji:
Çoğunlukla iyi ya da orta derecede diferansiye kanserlerdir. Patologlar bu kanserin farklılaşıp farklılaşmadığını, anaplastik bir tümör olup olmadığını belirlemede zorluk yaşayabilir. Hücrelerde anaplazi kriterleri vardır. Histolojik olarak bunları şu şekilde sıralayabiliriz:
- Hücrelerin ve çekirdeklerinin boyutlarında ve görünüşündeki değişmeler
- Çekirdekçiklerindeki artışlar
- Atipik mitoz
- Hiperkromatizm
- Nükleusun stoplazmaya oranındaki artışlar (3).
Oral müköz membranın birincil bir tümöründe infiltraasyon görülebilir ve ülserasyon çoğunlukla mevcuttur. Palatinalde yassı hücreli karsinomların görülmesiyle beraber, buralarda sıklıkla tükürük bezi kaynaklı adenokarsinomlar ve mukoepidermoid karsinomlarla karşılaşılır. Bu lezyonlar abse veya benign büyümelerle karıştırılabilir (29).
Oral Kanserlerde Evreleme:
Bir hastaya konan kanser tanısı ne kadar önemli ise, tanı konulan kanserin hangi evrede olduğunu bilmek de o kadar önemlidir. Aynı organın farklı evredeki kanserlerinde farklı tedavi protokolü uygulamak gerekli olabilir. Aynı zamanda kanserli dokunun prognozu hakkında bilgi sahibi olmak, o hastaya uygun tedavi planını seçmek ve elde edilen neticeleri literatürler ışığında değerlendirebilmek için evreleme sistemine ihtiyaç duyulur. Hastalık evrelendirilerek, ortak bir terminoloji kullanmanın yanında herkesin anlayabileceği bir dil ortaya çıkmış olur (30).
Kanser ve sonuçlarının rapor edilebilmesi için, Amerikan Kanser Ortak Komitesinin Tanımladığı (American Joint Committee on Cancer staging) TNM evreleme sistemini geliştirmiştir. T lezyonun büyüklüğünü ifade eder. N nodal tutulumu ve bunun alt başlıklarının sayısını, büyüklüğünü ve nerede bulunduğunu gösterir. M ise uzak metastazın olup olmadığını, sayısını gösterir. TNM evreleme sistemi az önce saydığımız durumlar ile alakalı bilgi verse de sağkalım ve prognoz açısından her zaman belirleyici bir değeri olmamakta ve prognoz hakkında kesin ve net sonuçlar vermemektedir (5).
Oral kanserlerin prognozunda önemli yere sahip invazyon derinliği, diferansiasyon derecesi ve diğer histopatolojik özellikler bu sınıflamanın içerisine dahil edilmemiştir (31). Sadece boyut ve sayı açısından ele alınan boyundaki lenf nodlarının, ektrakapsüler yayılım, fiksasyon ve lenf nodunun kistik olup olmayışı gibi parametreler sınıflama içinde yer almamıştır. Kanserli bir lezyonun prognozu belirlenirken yukarıdaki eleştirilere rağmen TNM evrelemesi kıymetli bilgiler verir. Her türdeki oral kanser için lezyonun hangi evrede olduğu, boyunun durumu, metaztaza sahip olup olmadığı istatistiki olarak anlamlı verilerle prognozu etkilemektedir (5).
Oral Kanserlerde Tanı ve Tedavi:
Son yıllarda oral kanserlerin tanı ve tedavisindeki büyük gelişmelere rağmen hastaların yarısı hayatlarını ilk beş yılda yitirmektedirler. Oral kanserli bireylerin hayatta kalma oranları en düşük 5 kanserden birisine sahiptir. Erken teşhis ve etkili tedavi ile hayatta kalma oranını daha yüksek değerlere çıkartılabilir (32).
Oral ve deri kanserleri haricinde yalnızca göz muayenesiyle şüphe uyandıracak hatta teşhis edilebilecek başka bir kanser türü yoktur (33). Her ne kadar gözle görülebilir olsa da çoğunlukla erken tanı konulamaz (33,34). Oral kanser vakalarında erken tanı hayatta sağkalım oranını etkileyen faktörlerin başında gelir. Ancak hastaların hekimlerine başvurmakta gecikmeleri ya da hekimlerin karşılaştıkları lezyonları ayırt edememesinden dolayı teşhis gecikebilir (33).
Toluidin mavisi tiazin grubundan bir metakromatik ajan olup DNA’ya bağlanabilme özelliğinden dolayı hücre çekirdeğinin içindeki nükleik asidi boyayarak çalıştığı düşünülmektedir. Toluidin mavisi, malignite riskinin mevcut olduğu lezyonlarda artmış kanser aktivitesi varsa bunu doğrulamaktadır. Ayrıca şüpheli lezyonlardan alınacak biyopsi örneğinin de bölgenin tespitinde de yardımcı olmaktadır. Silverman isimli araştırmacı tarafından bu tekniğin güvenirliliğini araştırmak üzere premalign ya da malign oral lezyonu bulunduğu düşünülen 169 hasta üzerinde bir çalışma yapılmıştır. Yapılan çalışmada öncelikle lezyonlar toluidin mavisiyle boyanmış daha sonra da geleneksel yöntemle biyopsi alınmıştır. Histopatolojik değerlendirme sonucunda 62 hastada skuamöz hücreli karsinom, 13 hasta epitelyal displazi, 94 hastada ise benign mukozal değişikliklere rastlanılmıştır. Toluidin mavisinin genel doğruluk oranının %90’nın üzerinde olduğunu iddia etmiştir. Sonuç itibariyle vital dokuların toluidinle boyanması erken tanıda önemlidir. Ayrıca biyopsi işlemini hızlandırmakta olup dikkatli bir muayene olanağı sağlamanın yanında yararlı bir klinik yargıya ve biyopsi yapılacak en doğru alanın seçilmesine de olanak tanımaktadır (2).
Oral kanserlerin teşhislerinde biyopsiden faydalanabiliriz. Biyopsi, herhangi bir lezyonun net tanısını koyabilmek adına lezyondan parça alınarak patoloğa gönderilme işlemine verilen addır.15 günden fazla sürede iyileşmeyen ve patolojisi hakkında bilgi sahibi olamadığımız lezyonlar için biyopsi işlemi yapılması şarttır. Biyopsi işlemine geçmeden önce lezyonun tam bir hikayesi alınmalı ve görünümü ayrıntılı bir şekilde tanımlanmalıdır. Biyopsi ile lezyonun net tanısını koyabiliriz, lezyonun prognozu hakkında bilgi edinebiliriz, yanlış olan klinik tanıyı doğrulayabiliriz ve net tanıyı öğrenerek hastayı kanser korkusundan kurtarabiliriz. Biyopsi işlemini yaparken daima lezyonun tam ortasından yeterli derinlikte olmak koşuluyla canlı tümör dokusunu içine alacak şekilde dikkatlice yapmalıyız. Materyalin dökülmüş, enfekte, nekrotik yüzeyi dahil edilmemelidir. Biyopsi alındıktan sonra patologa gönderilen kitlenin alındığı alan anlatılmalı, klinik ve radyolojik bulgular eksiksiz bir şekilde %10’luk formalin içinde gönderilmelidir (3).
Biyopsi işlemlerinde insizyonel, küretaj ve punch biyopsi yöntemleri haricinde birçok teknik mevcuttur. Bu yöntemlerden kısaca bahsedecek olursak;
- İnsizyonel Biyopsi: Lezyonun sağlam ve hastalıklı yerinden ‘V’ şeklinde örnek alınarak yapılan biyopsi türüdür. Eğer lezyon büyükse ve lezyon üzerinde farklı karakterlerde alanlar varsa birden fazla numune almakta fayda vardır (2).
- Eksizyonel Biyopsi: En güvenilir yöntem olmakla birlikte lezyonun tamamen çıkartılarak patologa gönderilmesi işlemidir. Çevredeki bir miktar sağlam dokuyla beraber çıkartılmasında fayda vardır.
- Punch Biyopsi: Kemiği delerek kemik içi lezyonlardan parça alma işlemi olarak tanımlayabiliriz.
- Aspirasyon Biyopsisi: Vücut boşluklarından ya da kistlerden sıvı aspirasyonu şeklinde yapılan tekniktir.
- Gümüş İğne Biyopsisi: Çoğunlukla derin lezyonlarda tercih edilen bir yöntemdir.
- Elektro Cerrahi Yöntem: Kanama riski yüksek olan lezyonlarda tercih edilir (3).
- Sitolojik Smear: Oral mukoza yüzeyinden, özel tasarlanmış fırçasıyla tüm epitel katmanlarından hücre örnekleri toplayarak yapılan bir teşhis yöntemidir (2).
Oral kanseri olabilecek hastalar hekime başvurduklarında aşağıda sıraladığımız muayene ve testlerin yapılması önerilmelidir:
Muayene Yöntemleri ve Testler:
• Tıbbi anamnez ve fiziki muayene
• Baş ve boynun değerlendirilmesi
• İndirekt faringoskopi ve laringoskopi
• Panendoskopi
-Biyopsi
-Görüntüleme Yöntemleri
• Göğüs filmi
• Bilgisayarlı tomografi
• Manyetik rezonans görüntüleme
• Pozitron emisyon tomografisi
• Baryum yutturmak
• Kan testleri
Bu teknikler sonucunda elde edeceğimiz veriler tümörün bulunduğu bölgeye ve safhasına bağlı olarak tek başlarına ya da kombine şekilde kullanılabilmektedir (4).
Oral kanserlerin tedavisinde temel iki seçenek cerrahi ve radyoterapi veya her ikisinin birlikte uygulanmasıdır. Cerrahi yöntem çoğunlukla eksize edilebilinecek ufak karsinomlarda, özellikle kemiğe infiltrasyonu gerçekleşmiş karsinomlarda ve radyoterapi ile başarıya ulaşılamamış vakalarda tedavi seçeneği olarak tercih edilir (35). Oral kanserlerin radikal cerrahi ile tedavisi 2 ana bölgeye yöneliktir. Bunlardan ilki tümörün cerrahi tedavisi, ikincisi ise saklı olan belirgin boyun metastazlarının tedavisidir. Bu yüzden bu hastaların cerrahi tedavilerinde çoğunlukla primer tümörün rezeksiyonuyla beraber çeşitli şekillerde boyun diseksiyonları da ameliyata eşlik eder (36).
Radyoterapi, iyonizan radyasyonun kansere ve belirlenmiş kanser dışı hastalıklara yönelik olarak tercih edilen bir tedavi seçeneğidir. Radyoterapi tedavilerinde önceden belirlenmiş olan tümör hacmine, tümör dokusunu çevreleyen sağlıklı dokularda olabildiğince az hasar oluşturacak biçimde, önceden hesaplanmış olan iyonizan radyasyon dozunun uygulanması amaçlanmaktadır (36).
Küratif tedavi uygulamalarında ise tümör hacminin ortadan kaldırılması yoluyla tedavi edilen hastanın yaşam kalitesinin arttırılması ve hayatta sağkalım şansının yükselmesi hedeflenmektedir (37).
Oral kanser tanısı koyulan hastaların tedavisinde radyoterapi eksternal ve brakiterapi uygulamaları iki farklı yöntemle yapılabilir (37) . Eksternal radyoterapi ışın demetlerinin hastalara belirli bir mesafeden olucak şekilde dışarıdan verilmesiyle, brakiterapi ise radyasyon kaynağının doğrudan tedavisi yapılacak tümör içeren dokuya yerleştirilmesi ile yapılır (36).
Oral kanserlerin tedavisinde kullanacağımız yöntemler cerrahi, radyoterapi ve kemoterapidir. Bir hastanın tedavi protokolünü oluştururken hastanın genel durumu, kanserin tipi ve evresi, seçeceğimiz tedavi seçeneğinin yararlı olma olasılığı ve tedavinin fonasyon, çiğneme ve yutma gibi önemli fonksiyonlar üzerindeki olası etkileri değerlendirilmelidir (4).
Oral kanserler diş hekimlerinin sürekli çalıştıkları bir alanda yer aldığı için, diş hekimlerine belirli sorumluluklar düşmektedir. Çünkü oral kanserlerin erken tanısı hastaların hayatta kalma yüzdesini ciddi oranda etkileyecektir.