Major ve minör tükürük bezi hastalıkları nedir?

Ağız içine salgılama yapan 3 majör ve 500 e yakın minör tükürük bezi mevcuttur. Gelişim esnasında oral epitelin invajinasyonu tükürük bezle- rinin meydana gelmesini sağlar (1). Majör bezler ve ön tonsiller plikanın önünde kalan minör bezler ektodermden diğer bezler ise endodermden ge- lişir. Parotis bezi 4-8., submandibuler bez 6., sublingual bez 8. intrauterin haftada gelişir. Bu yüzdendir ki bu bezler hem gelişimsel hem de fonksi- yonel olarak oral müköz membranın bir üyesidir (2). Bütün tükürük bezleri özelliklerine göre müköz, seröz veya mikst şeklinde salgılama yaparlar. Salgı tiplerine göre tükürük bezlerini aşağıdaki gibi gruplandırabiliriz (1).

SERÖZ	MÜKÖZ	MIKST
Parotis Papilla sirkumvallata	Sublingual Glossopalatin Dil kökü Sert damağın post. Yarısı Yumuşak damak ve uvula Retromolar bölge	Submandibular Minör sublingual Dudak Yanak Anterior lingual

Majör ve minör olmak üzere tükürük bezlerini iki gruba ayırabiliriz. Parotis, submandibular ve sublingual bezler majör grubundayken; minör tükürük bezleri ise damak, yanak ve dudak mukozası ile ağız tabanındaki bez gruplarını oluşturur.

Parotis Bezi:

Tükürük bezleri içerisinde en büyüğü olup, yaklaşık 30-40 gr ağırlı- ğındadır.%20-30 arasında tükürük salgılar. Seröz bir bez olan parotis be- zinin konumu masseter kası üzerinde ramus mandibula arkasındaki parotis locasıdır. Sıkıca yapışık bir kapsül ile çevrili olduğundan palpe edilmesi oldukça zordur. Bu bez, fasiyal sinirin servikal ve temporal dalları arasında yüzeyel ve derin olmak üzere iki loptan ibarettir. Auditor kanal seviyesine, yukarıya ve aşağıya doğru ve genellikle mandibulanın alt kenar seviyesine doğru yayılır. Arkada mandibulanınposterior kenarının çevresinde kendi üzerine katlanır ve önde salgı kanalının oral kaviteye açıldığı yerde, bukkal yağ tabakası içine uzanır. Medialde ise parafarengeal bölgeye kadar uza- nım gösterir. Parotis bezinden 7. Kraniyal sinir olan fasiyal sinir, aurikulo- temporal sinir, arteria carotis eksterna ve vena jugularis eksterna geçmek- tedir. Fasiyal sinir parotis bezini düzlemsel olarak yüzeyel ve derin olmak üzere ikiye ayırır. Fasial sinir temporal kemiği stilomastoid foramenden terk ettikten sonra parotis bezine girer, önce 2 dala (temporozigomatik ve servikofasial), sonra 5 dala (temporal, frontal, zigomatik, bukkal ve servi- kal) ayrılır. Bu dallar yüz mimik kaslarının innervasyonunu sağlar. Parotis bezinin kanalı Stenon kanalıdır. 4 santimetre uzunluğuna sahip Stenon ka- nalı masseter kasının lateral kenarı boyunca bezden öne doğru ve medial

232 . Muhammet Bahattin Bingül

olarak seyrederek, masseter kasının ön kenarı çevresinde dik açı ile döner sonra maksiller birinci veya ikinci molar köle bölgesi hizasında buksinatör kası delerek oral mukozaya açılır. Bu mesafe yaklaşık 1,5-3 santimetre arasında değişmektedir. 7. Kraniyal sinir ile bu seviyelerde karşılaşılabi- leceğinden ötürü ağız içinden diseksiyon ile bu bölgeye ulaşmak risklidir (1,2). Parotis bezi içerisinde intraglandüler lenf bezlerinin olduğu tek ma- jör tükrük bezidir. Eksternal karotis arterin terminal dalları tarafından bes- lenir. Venöz drenajı retromandibuler vene olur. Parotis bezinin salgısını n. Auriculotemporalis idare eder (3).

Submandibular Bez:

Lokalizasyon olarak hiyoid üstü bölgededir. Mandibulanın korpusu- nun orta kısmının iç yüzündeki fossa submandibulare yerleşmiştir, iç yan- da m. Mylohyoideus, m. Hyoglossus, m. Stylohyoideus, m. Digastricusun venter anterioru ve bunları örten boyun yüzeyel fasyasının oluşturduğu loj içerisindedir. Alt tarafı ise tamamen cilt ile sınırlıdır. Seröz yapıdaki bu bez fonksiyon gösterip göstermemesine göre sarı veya kırmızı renkte ola- bilir. %60-70 arasında tükürük salgılar. Yaklaşık 4-5 cm. uzunlukta olan Wharton kanalı ile ağız tabanında “caruncula sublingualis”e açılır. Fasiyal arter submandibular bezin arkasından ve medialinden geçerek, bezin yu- karısına ve üzerine doğru yönelir, submandibular aralıktan lateral yönde çıkar ve masseter kasın ön kenarı hizasında yüzün içine girerek devam eder. Bu yüzden bezin eksizyonunu gerektiren işlemlerde, fasiyal arter ile karşılaşılmış olunur. Submandibular bezin salgısını lingual sinir idare eder (4,5)

Sublingual Bez:

Fovea sublingualis denilen aralıkta, mylohyoideus kasın üstünde wharton kanalına paralel uzanan bir çift müköz bezdir. Ağız tabanında dil frenilumu ile mandibula simfizisinin iki tarafına konumlanmış da diyebili- riz. Iç ve dış olmak üzere iki yüzü olan bu bezin ağırlığı yaklaşık olarak 3 gramdır (1). %5-7 arasında tükürük salgılar. Bu bezin belirleyici noktası, plika sublingualis olarak bilinen bir yerdir. Esasen mukus salgılayan ve kişiden kişiye değişen seri kanallardan meydana gelen plika sublingualis ağız tabanında önden arkaya doğru uzanım gösterir. Bartholin kanalı ile salgısını ağıza bırakır. Sublingual bezin salgısını lingual sinir idare eder (4,5).

Minör Tükürük Bezleri:

Mukozanın hemen altında uzanan yüzeyel bezlerdir. Hem müköz, hem de seröz salgı yapan bu bezler %5-8 arasında tükürük salgılaması ya- parlar. Minör tükürük bezleri birçok bağımsız duktuslar aracılığıyla ağız içine açılırlar. Bu bezler gruplar halinde dil altında oldukları gibi başka alanlarda da aynı şekilde bulunabilirler (1).

Sağlık Bilimlerinde Teori ve Araştırmalar II .233

Minör tükürük bezleri ve sublingual bezler düz,kısa, basit bir duktus içerdiğinden enflamatuar durumlardan daha az etklenir. Ancak rupture ve tı- kanmalara bağlı olarak mukosel ile sonuçlanan durumlar da gözlemlenebilir.

Genel olarak tükrük sekresyonunun % 30’u parotis, %60’ı subman- dibular, %5’i sublingual ve %5’i de minör tükrük bezlerinden sağlanır. Stimulasyon arttıkça parotis sekresyonu artar. Günlük salgılanan tükrük miktarı 1-1.5 litre kadardır. Yaklaşık %99’u su olan tükürüğün geriye ka- lan kısmını inorganik, organik ve sellüler yapılar oluşturur. Ayrıca içinde sodyum, potasyum, kalsiyum, protein, amilaz, IgA, IgG, IgM, albumin, lizozim, kallikrein ve tripsin inhibitörü de mevcuttur. Tükrüğün barın- dırdığı bu immunolojik savunma hücreleri ve yapmış olduğu yıkama ile ağız mukozası ve üst solunum yolu için bir koruyucu görevi de vardır. Besinleri ıslanmasında ve nişastanın parçalanmasında görevli olan amilaz enzimini barındırdığından ötürü sindirimde de rol aldığını söyleyebiliriz. Ayrıca ağız içerisindeki gıdaları yutmaya uygun bir hale getirdiğinden de bahsedebiliriz. Mukozaların kurumasını önlediği gibi bakteri plağının tu- tunmasını güçleştirerek dişlerin korunmasında da etkin rol üstlenir. Aynı zamanda tad tomurcuklarını ıslatarak tad alma duyusuna yardımcı olur.

Tükrük bezi hastalıklarına tanı koyarken hastanın anamnezinden ve klinik bulgularından faydalanarak tanı konulur. Tükrük bezlerinin muaye- nesinde bimanuel yönteminin önemi büyüktür. Muayane esnasında tükü- rük bezinin büyüklüğü, sertliği, mobilite varlığı, hassasiyeti ve son olarak cilt yapısına bakılır. Ayrıca kanallardaki şişlik, kızarıklık, kanal ağızlarının durumu ve salgılanan tükrüğün görünümü önemlidir.

• Tekrarlayan şiddetli ataklar → Sialolityazis veya rekürran parotit

• Çift taraflı şikayetler → Sialadenoz veya kabakulak

• Cinsiyet → Sjögren sendromuna sıklıkla kadınlarda rastlanır.

• Ağrı, fasiyal paralizi, bölgesel lenf nodu metastazı ve cilt ülseras- yonları → Malign tümör.

• Hemanjiomlar ve lenfanjiomlar sıklıkla çocuklarda rastlanır.

• Kabakulak sıklıkla okul çağı çocuklarda görülür.

• Adenomlar ve sialadenoz orta yaşlarda oluşur.

• Malign tümör sıklığı ilerleyen yaşla birlikte artar. Radyolojik incele- mede düz radyogramlar sialolityazisde yararlıdır.

Sialografi tükrük kanallarının durumunu belirlemede hekimlere yar- dımcı olabilir. Ultrasonografi noninvaziv olmasının yanısıra tükrük bezi hastalıklarında en sık kullanılan ve en faydalı bir tetkiktir. Ince iğne aspi- rasyonu doğrudan veya ultrason rehberliğinde yapılarak preoperatif tanı oranı çok yükseltilmiştir (4).

234 . Muhammet Bahattin Bingül Tükürük bezi hastalıkları genel olarak alttaki başlıklar halinde sırala-

nabilir:

1. Tükürük bezi enfeksiyonları-Enflamatuar hastalıklar(sialadeni- tis-akut ve kronik süpüratif sialadenitis)

a) Akut enfeksiyöz (sialadenitis,sialoduktitis,epidemik viral paroti- tis)

b) Kronik spesifik hastalıklar (tüberküloz,aktinomikoz,sarkoidozis)

2. Tükürük bezi taşları- Obstrüktif hastalıklar(sialolithiasis,sialolit- hs)

3. Kistler (mukosel gibi retansiyon kistleri,travma ya da enfeksiyon sebebiyle oluşur)

4. Tümörler (neoplastik oluşumlar)

5. Mikulicz hastalığı (1)

TÜKRÜK BEZLERININ ENFEKSIYÖZ VE ENFLAMATUAR HASTALIKLARI

Sialadenit:

Tükürük bezlerinin aktif enfeksiyonu anlamına gelir. Enfeksiyon, tü- kürük bezi kanal yolu, hematojen yolla veya çevre dokuların iltihaplarının yayılmasıyla gelişir. Taş, yabancı cisim ve stomatitis gibi nedenler tükrük bezi enfeksiyonların oluşmasında başrol oynayabilir. Sialadenitler akut durumda iken ağrı, şişlik, lenfadenopati, hiperemi ve pü akışı gibi durum- lar ile karakterizedir. Kronik durumda ise ara ara şişliğin görüldüğü tespit edilir. Çocuklarda ya da yaşlılarda görülebilen sialedenitler kapsadığı tü- kürük bezlerinde rekürrent, akut ve ağrısız bir büyümeye neden olurlar. Mukozanın kırmızı renkte olabileceği gibi bezin sıkıştırılması ya da kuv- vetli bir şekilde palpe edilmesi duktus orifisinden pü akışını oluşturacaktır. Yaşlı hastalarda sialedenit oluşmasına staphylococcus auerus etkili iken, çocuklardaki lezyonlarda strepcoccus viridans vardır. Analjezikler, sıcak tamponlar ve antibiyotikler tedavide kullanılabilen yöntemler arasındadır.

Obstrüktif sialadenitis daha yaygın şeklidir.mukus plakları ve tükürük taşlarıyla beraberdir. Bu şekildeki olgularda bezin duktusu da enflamedir. Etkilenen bez büyümüş ve ağrılıdır. Kinik olarak yapılan manipülasyonda taşın varlığına rastlanılablir. Radyografiler ile de tanı konulabilir. Tedavi- de duktusta görünebilen taşlar elle çıkartılabilir, elin ulaşamadığı alanlarda ise tükürük salgısını artıran ilaçlar denenebilir (1,6).

Kabakulak (Epidemik parotitis):

En sık görülen viral sialadenittir. Hastanın tükürüğü ile taşınan ileri derecede enfeksiyöz viral bir hastalıktır. Çoğunlukla parotis bezlerinin her

Sağlık Bilimlerinde Teori ve Araştırmalar II .235

ikisi ya da tek taraflı şişmesi ile karakterizedir. Submandibuler ve sublin- gual bezlerde de tutunum görülebilir. Ateş, yorgunluk ve parotis bölgesin- de ağrı işe başlayan bu hastalığın 14-20 günlük inkübasyon süreci vardır. Hastada iştah kaybı ve tat kaybı da görülebilir. Kulak memesinin ucu şişlik sebebiyle yukarı doğru kalkmıştır. Bu hastalığın teşhisinde antikor seviye- lerinin serolojik incelenmesi gerekmektedir. Kabakulak viral hastalıkların çoğuna benzemesinin yanı sıra asemptomatik tedavi gerektirir. Meningo- ensefalit, pankreatit ve orşit gibi komplikasyonlarının görülmesi rağmen çoğunlukla olaysızdır. Enfeksiyon sonrası kalıcı bağışıklık gelişir (1,7).

Sarkoidozis (Besnier- Boeck- Schaumann Hastalığı):

Sistemik granülamatöz bir hastalık olduğu bilinen sarkoidozisin tü- berküloz ile ilgili olduğu söylenir. Akciğerler, dalak, lenf nodülleri, cilt, parotis bezleri ve el kemiklerini kapsar. Hastalarda ateş, yorgunluk ve so- lunum problemleri görülse de genellikle asemptomatik seyreder. Parotis bezinde şişlik ve servikal lenfadenopati majör semptomlardır. Bilateral pa- rotis şişliği bu hastalık için karakterizedir. Bu şişliğin sonucu olarak fasiyal paralizi görülebildiği gibi dispne, poliartritis gibi semptomlara da rastlanı- labilir. Sıklıkla genç hastalarda görülen bu hastalığın sebebi ve patogenezi- si bilinmemektedir. Tanı, klinik semptomların yanı sıra Kwein antijen testi ve alınan biyopside dev hücrelerle karaktarize granulomatöz lezyonların görülmesiyle konur. Kwein antijen testi aktif olguların yaklaşık %85’inde pozitif olmasına rağmen immunglobilin testi daha güvenilirdir. Sarkoi- dozisin tüberkülozun atipik bir formu olduğuna inanan araştırmacılar da mevcuttur. Oral lezyonlar parotis bezi ya da oral mukozayı kapsar. Parotis bezinin mikroskobik kesitleri, glanduler parankima ile yer değiştiren bir- kaç ya da ufak yuvarlak granülomlar gösterir. Granulomların periferi çok hafif lenfosittik infiltrasyon gösterir. Steroid, klorquine gibi ilaçların fay- dalı olabileceği ileri sürülse de sarkoidozisin lokal tedavisi yoktur (1,8,9).

Sjögren Sendromu (Miyoepiteliyal siyaladenit):

Kadınlarda erkeklere göre daha fazla gözlenen otoimmün bir hastalık- tır. Immun sistem tükürük ve gözyaşı bezleri gibi ekzokrin bezlerin epitel hücresine antikor üretir. Majör bezlerin yanı sıra minör tükürük bezleri de tutulur. Bu yüzden tanıda labial mukozadan biyopsi alınır. Primer ve se- konder olmak üzere iki formu vardır. Primer tipi keratokonjuktivitis sicca ve ağız kuruluğundan ibarettir. Sekonder tipinde ilave olarak romatoid ar- tiritis vardır. Hastalık yaşlı kadınlarda daha fazla görülür. Hastalığın sebe- bi tam olarak bilinmemesine rağmen otoimmun fenomeni kuvvetli ihtimal- dir. Bezlerde yoğun lenfosit ve plazma hücresi birikimi vardır. Tükürük bezi harabiyetine yol açan bu hastalıkta inflamatuar hücreler, giderek tüm asiner yapıyı ortadan kaldırır. Işte bu asiner yapı yok oldukça, sekresyon azalır, normalde dakikada 1-2 ml tükrük salgısı olurken bu hastalıkta sek- resyon 0,5’ten aza iner. Sjögren sendromlu bir bireyin tükürük bezinde

236 . Muhammet Bahattin Bingül malign lenfoma riski oldukça yüksektir. Ayrıca kserostomia, kandidozise

ve hijyen problemlerine neden olabilir.

Sjögren sendromunun tedavisi ampiriktir ve çoğunlukla hormonal, vi- tamin ya da antibiyotik tedavisinden ibarettir (1,10,11).

Sialolithiasis:

Tükürük taşları, tükürük bezlerinde veya bu yapıların kanallarında mey- dana gelebilen kalsifiye yapılardır. Etyolojisinde travma, enfeksiyon, skat- risler, kalsiyum çökmesi, yabancı cisimler, boşaltım kanalının herhangi bir sebepten dolayı kesintiye uğraması ve tükrük yapısındaki değişiklikler sayı- labilir. Bu tükürük taşları boşaltım kanalına yakın bir yerde ise çıkartılmaya çalışılır; taş bezin tam ortasındaysa bezle beraber alınır (1,5). Çoğunlukla kalsiyum içerdiğinden ötürü radyografide radyoopak görüntü verirler. Gö- rüntünün alınamadığı durumlarda sialografiden faydalanılabilir. Ayrıca ağız tabanında submandibular kanal için okluzal grafiler rehber olabilir. En fazla orta yaşta görüldüğü rapor edilmişse de her yaşta görülebilir (12). Tükürük taşları her üç majör tükürük bezinde görülse de %85 oranında submandibular bez ya da kanalında, % 10 parotis bezinde, %5 sublingual bez ya da küçük tükürük bezlerinde meydana gelir. Tükürük taşlarının submandibular bezde daha çok görülmesinin nedenleri arasında anatomik olarak kanalın uzun ve geniş olması sebebiyle staza uygun olması, ön bölgede kanalda kıvrımın ol- ması, tükrük akışının yer çekimine ters olması ve tükrük yapısının müsinöz yapıda olması ile açıklayabiliriz. Renkleri sarımtırak-beyaz ya da kahveren- gi olmasına rağmen oluşma süresine bağlı koyulaşabilir. Taşların dış yüzeyi pürüzlü ve nodüler veya düzgündür. Tek ya da çok sayıda olabilecekleri gibi taşların %75’i kalsiyum karbonat, %10 kadarı organik maddeler ve geriye kalan kısmını kalsiyum fosfat oluşturur.

Tükrük bezi taşlarının semptomları şunlardır:

1. Ekstraoral ya da intraoral olarak yemek esnasında şişlik,

2. Hassasiyet veya drene olmamasından ötürü ağrı olabilir.

3. Kanal ağzında kızarıklıklar ve ülserasyonlar görülebilir.

4. Kanalın lingual mukozası zedelenirse ufak miktarda pü drenajı gö- rülebilir.

5. Sekonder enfeksiyon gelişebilir, submandibular ya da sublingual bezde viral bir enfeksiyon sonucu Ludwig Angına meydana gelebilir.

Yüksek oranda tükürük taşları semptomsuz olmasına rağmen kanal- larda kısmi ya da tam bir tıkanıklık yaptıklarında semptom verirler. Bu tıkanıklıklar, taşlar ya da periodontal bir enfeksiyon sonucu, duktus lü- meninin tıkanmasıyla enflamatuar ödeme bağlı oluşan mekanik bir blokaj nedeniyledir (1).

Sağlık Bilimlerinde Teori ve Araştırmalar II .237

Tanı, yemek esnasında ağrılar ve şişliğin artması, bimanuel muaye- nede taşın hissedilmesi ya da radyolojik ve sialografik olarak lezyonun görüntülenmesiyle konur. Okluzal grafilerin kullanılmasının yanı sıra bil- gisayarlı tomografiler, ultrasyonlar ve sintigrafi gibi yardımcı görüntüleme yöntemleri de mevcuttur (13).

Tedavide ufak çaplı taşların basitçe çıkarılmasına karşın büyük taşlar- da cerrahi uygulama elzemdir. Akut enfeksiyöz durumlarda preoperatif ve postoperatif antibiyotik uygulanır. Son zamanlarda tedavi amacıyla sialo- litektomi ya da sialolitektomi ile beraber sialoadenektomi uygulanabiliyor. Gelişmiş metodlar olarak, ekstrakorporeal ve endoskopik intrakorporeal litotripsi (14,15) ve karbondioksit laser ile sialolitektomi (13,16) rapor edilmiştir. Ayrıca çoğu çalışmada sialolitektomiyi takiben tükrük bezi fonksiyonlarının düzeldiği belirtilmiştir.

Sialografi, tükürük bezi ya da kanallarının lipiodal, ethidiodol gibi radyoopak maddeler enjekte edilerek radyolojik olarak görüntülenmesidir. Tükrük taşlarının tespitini yapmak için, tüm olgularda sialografiden önce rutin radyografik incelemeler yapılmalıdır. Panoramik grafiler sialografik çalışmalar için sıkılıkla kullanılsa da lateral çene grafisi, antero-posterior kraniyografiler ve fronto-submental grafilerden de yararlanılır (1).

Mukosel:

Tükürük bezi kanalının herhangi bir iltihabi olay ya da tükürük be- zinin zedelenmesi veya tükrük taşı nedeniyle tıkanması sonucu, müköz salgının mukoza içerinde birikerek oluşturduğu kistlerdir. Küçük bezlerde oluşan kistlere mukosel adı verilirken, sublingual bezde görülen daha bü- yük boyutlu kistlere ranula adı verilir. Mukosel daha sık olmasına rağmen, ranulaların görülme sıklığı seyrektir. Çoğunlukla dudakta görülmesine rağmen, yanak ve ağız tabanında da görülebilir. Muayene esnasında fluk- tuasyon veren, ağrısız ve sert olmayan bir kitledir. Iki tipi vardır. Ekstra- vazasyon fenomeni sık görülür ve genellikle alt dudakta izlenir. Tükürük salgısı bağ doku içerisinde birikerek iltihabi granulasyon dokusu gelişir. Yani ekstravazasyon fenomeni, gerçek kist değildir. Çünkü epiteli yoktur. Diğer tip olan retansiyon kisti ise müköz salgının tıkalı duktus içerisinde birikmesidir. Mikroskopta duktus epiteliyle çevrili müsin dolu kist izlenir. Tedavisinde drenaj veya kistin bez ile çıkarılması gerekir (1,17,18).

TÜKRÜK BEZI TÜMÖRLERI

Yüksek oranda epitel kökenlidir. Tükrük bezi tümörlerinin %80’i pa- rotisde bulunur, bunların %20’si malignite gösterir. %10’u submandibular bezde bulunur, bunların da yarısı maligndir. %9’u minör tükrük bezlerinde ve geriye kalan %1’i sublingual bezde bulunur, bunların da %80’i malign- dir. Burdan da anlaşılacağı üzere bezin boyutu ile malign olma ihtimali ters orantılıdır (19). Tanı; anamnez, klinik muayene, ince iğne aspirasyon bi-

238 . Muhammet Bahattin Bingül

yopsisi, ultrasonografi ve bazı ileri olgularda BT ve MR yardımıyla konur. En çok pleomorfik adenoma rastlanılırken, en çok görülen malign tümör mukoepidermoid tümördür. Minör bezler ve submandibular bezde en çok görülen malihn tümör ise adenoid kistik karsinomdur. Minör bezler içeri- sinde en çok damak bölgesinde tümör izlenir, bunu dudaklar takip eder. Çocuklarda erişkinlere göre kıyasla malign tümör görülme oranı daha yük- sektir. Bening ve malign tükürük bezi tümörlerinin klinik ayırımını aşağı- daki tabloda görebiliriz (20,21).

BENIGN	MALIGN
Yavaş büyüme Çoğunlukla 40 yaş öncesi Sıklıkla ağrısız Palpasyonda hareketli Fasiyal sinir tutulumu yok Sert Kistik Nodüler Kapsüllü Metastaz yok	Hızlı büyüme 50 yaşın üzerinde daha çok Daima ağrılı Deri ve diğer dokulara fikse Üçte bir vakada fasiyal sinir tutulumu Çoğunlukla çok sert Kapsülsüz Lenf nodu, akciğer ve kemik metastazı

Pleomorfik Adenom( Benign Miks Tümör):BENIGN TÜMÖRLER

Sıklıkla parotiste görülen benign karakterli bir tümör olmasının yanı sıra en çok görülen tükürük bezi tümörüdür. 40-50 yaşlarda ve kadınlara göre erkeklerde daha sık görülür. Büyük kısmı parotisin superfisyal lo- bunda ortaya çıkmasına rağmen fasiyal paralizi beklenmez. Yavaş büyür ve ağrısızdır. Ayrıca minör bezler de en çok görülen tümördür. Bu tümör tek taraflıdır. Çoğunlukla damakta ve lateral yerleşimli olduğundan pala- tinal abselerle, torus palatinus ve osteomlarla ayırıcı tanısı yapılmalıdır. Kapsüllü ve palpasyonda lobüler yapıda, hareketli bir kitledir. Pleomorfik adenomlarda tümör dokusu, kapsül içine ve çevre dokuya, dil gibi küçük uzantılar verebilir. Bu yüzden geniş rezeksiyon yapılmaza nüks görüle- bilir. Bu tümörler hem epitelyal hem de mezenşimal dokulardan meyda- na gelir. Pleomorfik adenomlar, germ hücre kökenli bir teratom değildir. Farklı yönlere diferansiyasyon yeteneği bulunan epitel-miyoepitel rezerv hücreden köken alırlar. Epitel komponenti, bez yapıları, duktuslar ve oval-iğsi yapıda miyoepitel hücre tabakaları halindedir. Mezenşimal kom- ponent, aynı zamanda tümör stromasını meydana getirir. Stromal yapılar başlıca hiyalinize bağ doku, mikzoid alanlar ve kıkırdaktır. Bu tümörler

Sağlık Bilimlerinde Teori ve Araştırmalar II .239 uzun dönemde çıkarılmazsa pleomorfik adenom ex-karsinoma dönüşebilir

(21,22,23,24).

Warthin Tümörü (Papiller Kistadenoma Lenfomatozum):

Tükürük bezi tümörleri içinde pleomorfik adenom tümöründen sonra görülen en sık benign tümördür. Bu tümör bilateral ve multipl görülme olasılığı en yüksek tükürük bezi tümörüdür. Yalnıza parotiste görülen, kapsüllü ve çoğunlukla sigara içen erkeklerde meydana gelir. Klinik ola- rak kırmızıdan kahverengine değişen renkte olup, ağrısız ve fluktüan şişlik ile karakterizedir. Histopatolojik olarak, lenfoid stroma içinde, iki sıralı onkositik epitelin döşediği kistik yapılar ve papiller uzantılar mevcuttur. Bu özelliklerinden dolayı tükürük bezi içinde ya da çevresinde yer ala lenf bezi içindeki ektopik tükürük bezi dokusundan geliştiği düşünülmektedir (5,21). Nüks olma olasılığı %10-20 olsa da aslında tümörün multipl olu- şundan kaynaklandığı sanılmaktadır. Tedavisinde süperfisyal parotidekto- mi yapılır (25).

Monomorfik Adenomlar:

Tükürük bezlerinde en çok görülen pleomorfik adenom tümörünün tersine histolojik kesitlerde uniform görünümlü olduğu için monomorfik adını almış benign tümör çeşitidir. Sık görülmemesiyle birlikte genellikle parotis ve üst dudakta seyreder (26).

Kanaliküler Adenom:

Minör tükürük bezlerinden gelişen benign bir tümördür. Ağrısız olup, çoğunlukla üst dudakta izlenir. Multifokal olabilir (21).

Onkositoma:

Mitokondriden zengin benign tümör çeşidi olup en çok parotiste görü- lür. Ender görülür (21).

MALIGN TÜMÖRLER

Tüm tükrük bezi tümörlerinin %25-30’u malign karakterlidir. Hızlı büyüme, ağrı, infiltrasyon, fiksasyon veya mobilitede azalma, parotis tü- mörlerinde fasiyal paralizi maligniteyi düşündürmelidir. Fasiyal paralizi ve bölgesel lenf nodlarına metastaz sağkalımı olumsuz yönde etkiler (2).

Mukoepidermoid Karsinom:

Tükürük bezlerinin en sık izlenen malign tümörüdür. Mukoepidermo- id karsinom hem adenokanser hem de skuamöz hücreli karsinom karak- terlerini taşır. Bu tümörlerin çoğu metastaz yapabilme yeteneğine sahip olsalar da düşük gradeli olanlar sadece lokal invazyon gösterirler. Bu tü- mörün prognozu, histolojik grade ile saptanır. Histolojik olarak incelendi- ğinde düşük gradeli olanlar; müköz hücrelerden zengin, epitelyal hücreler-

240 . Muhammet Bahattin Bingül

den fakirdir, geniş ve multiple mikrokistik boluklar içerir ve sitolojik atipi içermezler, bu yüzden prognozları yüksek gradeli olanlara kıyasla iyidir. Yüksek gradeli olanlar; müköz hücreden fakir, epitelyal hücrelerden zen- gin, solid yapıda ufak ve çok az sayıda mikrokistler içerir ve sitolojik atipi içermezler. Çoğunlukla parotiste gelişir, bunu da minör bezler takip eder. Radyasyon etkisiyle oluşan ilk sırada yer alan tükürük bezi kanseridir. Ço- cukluk çağında en sık görülen malign tükürük bezi tümörüdür. Bu tümör lokal nüks yapmasına karşın, metastaz daha az görülür (5,21,27).

Adenoid Kistik Karsinom:

Genellikle uzun ve sessiz bir şekilde yavaşça büyüyen bir malign tü- mördür. Adenoid kistik karsinoma tümörü, minör tükürük bezlerinde ilk sırada görülen malign içerikli tümördür. Sıklıkla 40’lı yaşlarda görülür. Olguların %30’ u majör, %70’i minör tükürük bezlerinde kendini gösterir. Histolojik olarak, müsin veya hiyalinize materyalle dolu silindirik boşluk- ları çevreleyip, birbiriyle birleşen hücre kordonlarıyla karakterizedir. Bu görünüme kribriform adı verilir. Bu yüzden bu tümörün en tipik histolojik özellliği kribriform paternidir. Düşük ya da yüksek gradeli olabilir. Paro- tisten gelişen tümörlerde fasiyal sinir çoğunlukla tutulur. Sinir tutulumu muhtemelen bu tümörün bir özelliği olan perinöral invazyona bağlıdır. Kanser hücrelerinin periferik sinir demetlerini invaze etmesi çok tipik- tir. Küçük bir tümöre rağmen fasial paralizi olması durumunda bu kanser olasılığı yüksektir. Lokal boyun lenf nodlarına metastazı yüksek oranda izlenir ek olarak tedaviden uzun yıllar sonrasında bile akciğer metastazı yapabilme kabiliyetine sahiptir. Prognozu olumsuz etkileyen faktörleri sı- ralayacak olursak; lokalizyon olarak minör tükürük bezi yerleşimli olanlar daha kötü olduğundan, büyüklük olarak 4 cm. den büyük olanların daha kötü seyrettiğinden, cerrahi eksizyon sınırında tümör varlığı, fasiyal sinir tutulumu ve solid paternin %30’dan fazla bulunmasından bahsedebiliriz (2,5,21,28).

Asinik Hücreli Karsinom:

Çoğunlukla paarotis bezinde kendini gösterir.50-60’lı yaşlarda erkek- lere kıyasla kadınlarda daha fazla görülür. Düşük gradeli, uniform ve iyi difefransiye bir malign tümördür. En önemli prognostik faktörü evredir. Iyi olmayan prognozun göstergesi olarak ağrı ve artmış mitozu sayabiliriz. Bu tümörün histolojisinde karakteristik olarak intercalated duktus rezerv hücreleri ve granüler sitoplazmalı asinik hücreleri izlenir (21,29).

Polimorfik Düşük Gradeli Adenokarsinom:

Tükürük bezlerinde en çok görülen üçüncü malign tümörüdür. Çoğun- lukla damakta görülen ve en sık minör tükürük bezlerinde izlenir. Minör tükürük bezi kanserlerinin %25’ ini oluşturur. Kadınlarda erkeklere kıyas- la daha çok görülür. Düşük gradeli malign epitelyal tükrük bezi tümörüdür.

Sağlık Bilimlerinde Teori ve Araştırmalar II .241

Metastazdan çok lokal agresiflik izlenir. Perinöral iinvazyon temel değiş- mez bulgulardandır. En önemli mikroskobik özellikleri farklı morfolojik bulguların olması, infiltratif büyüme paterni ve nöral invazyondur. Stro- ması pleomorfik adenoma benzerlik gösterir, miksoid ya da hyalinize ola- billir, ancak kondroid yapı yoktur. Tedavisi geniş rezeksiyondur (21,30).

Karsinoma Ex-Pleomorfik Adenoma:

Pleomorfik adenomun tedavi edilmediği durumlarda malignleşmeyle ortaya çıkar. Ani bir büyüme ile kulağa vuran ağrı, total veya parsiyel fasi- yal paralizi ile ilerler. Nüks oldukça fazla görülür ayrıca akciğer ve kemik metastazları yapar. Sıklıkla majör bezlerde görülür (2,21).

Mikulicz Sendromu:

Tükürük ve gözyaşı bezlerinin çeşitli sebeplerle simetrik hipertrofiye olması nedeniyle görev yapmadığı bir sendromdur. Etyolojisinde lenfoid lösemi, lenfoma,sarkoidoz, tüberküloz, sifiliz düşünülür.tedavisi etyoloji- sine bağlı olup; ışın, antibiyotik ve steroidler kullanılır (5).

Heerford Sendromu:

Tükürük ve gözyaşı bezlerinin şişkinliği, okulomotor ve fasiyal si,- nir alanında felçler, lenfadenopati ve ateş ile karakterize, epiteloid hücreli granüloatöz bir hastalık olan Morbus-Besnier-Boeck-Schaumann sarkoi- dozunda görülen bir sendromdur. Çoğunlukla parotiste görülür ve bilateral şeklindedir. Kserestomi haricinde sendroma bağlı olarak karaciğer, dalak, tiroid, böbrekler, kaslar ve sinir sistemi de etkilenir. Ani gerilemeler olur. Çoğu zaman tedavi gerektirmese de kortizondan faydalanılabilir (5).